MODULO PER COPERTURA ASSICURATIVA Furto - Scippo - Rapina


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compilando questo modulo Online, verrà creato un file PDF da stampare, firmare e consegnare all'incaricato per l'adesione alla polizza.

FALCRI ha stipulato in convenzione con M.T.R. Assicurazioni S.r.l. Agenzia Generale UNIPOL di SENAGO una polizza innovativa da destinare ai propri associati e loro famigliari. La copertura assicurativa* riguarda i furti nella prima abitazione, lo scippo e la rapina subiti dall’assicurato e dai famigliari conviventi. Riportiamo di seguito un sunto delle condizioni di polizza: Premio € 28 Durata polizza annuale - scadenza 30 giugno Garanzie prestate a primo rischio assoluto.

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ANAGRAFICA
Cognome e Nome
Codice fiscale
Matricola
Luogo di nascita
Data di nascita
Residente in
Via
Cap.
Recapito telefonico
FAMIGLIARI A CARICO
Famigliare 1
Famigliare 2
Famigliare 3
Famigliare 4